HS Sunnuntai 24.4.2005
"Ehkäiseviä hoitoja on arvioitava uudelleen"
Sydän- ja verisuonitautien ehkäisy ei toteudu parhaalla mahdollisella tavalla, jos hoitoa ohjaa vain verenpaine- tai kolesteroliarvo, moittivat professori Pertti Happonen ja dosentti Markku Myllykangas.
Korkean verenpaineen ja suuren kolesterolipitoisuuden hoito perustuu terveydenhoitokäyntien yhteydessä asiakkaille suoritettuihin mittauksiin.
Jos verenpaineen tai seerumin kolesterolipitoisuuden arvo ylittää asetetun hoitorajan, potilasta opastetaan ei-lääkkeellisiin hoitoihin (kuten ruokavalio ja liikunta). Jos arvo ei laske tarpeeksi, aloitetaan lääkehoito, jolla pyritään saavuttamaan tietty verenpainetaso tai kolesterolipitoisuus.
Hoito-ohjeissa korostetaan myös, että pyrkimyksenä on kokonaisvaltaisesti pienentää sydän- ja verisuonitautiriskiä - siis todennäköisyyttä, että ihminen tietyn ajan kuluessa sairastuu tai kuolee näihin tauteihin.
Käytännössä hoidon aloittamista ja toteutusta ohjaa nimenomaan mittaustulos. Nykykäytäntö ei kuitenkaan suuntaa hoitoja optimaalisesti. Hoidosta aiheutuvat haitat ovat joillekin potilaille jopa suuremmat kuin hyödyt; esimerkiksi niille, joiden sairastumisriski on pieni tai joiden verenpainetta lasketaan liikaa.
Korkea verenpaine ja suuri kolesterolipitoisuus eivät ole sairauksia vaan riskin8osoittimia. Ne kertovat, että ihminen on alttiimpi sairastumaan sydän- ja verisuonisairauksiin - valtimotauteihin, kuten sepelvaltimotautiin ja aivohalvaukseen - kuin ne, joiden verenpaine on matalampi tai kolesterolipitoisuus pienempi.
Väestötutkimuksissa sepelvaltimotaudin riski vähenee kummankin riskitekijän suhteen ”log-lineaarisesti”: kun mittaustulos pienenee yhden yksikön, sairastumisriski vähenee suhteellisesti aina saman määrän.
Kolesterolilääkkeillä tehdyissä tutkimuksissa sairastumisriski on kuitenkin vähentynyt vain noin puolet siitä, mitä väestötutkimusten perusteella laskennallisesti olisi odotettavissa. Seerumin kolesterolipitoisuus voi myös ruokavaliolla pienentyä selvästi, mutta yksiselitteisesti ei ole pystytty osoittamaan, että näin saatu kolesterolipitoisuuden muutos vaikuttaa valtimotautiriskiin.
Vaikka korkea verenpaine saadaan lääkityksellä ”normaaliksi”, valtimotaudin riski on silti suurempi kuin samanikäisellä ihmisellä, jonka paine on ”normaali” ilman lääkettä.
Korkean verenpaineen ja suuren kolesterolipitoisuuden hoidossa pyritään vähentämään valtimotautiriskiä. Hoito-ohjeissa tavoitteeksi on kuitenkin määritelty tietyn verenpainetason (140/85 mmHg) tai kolesterolipitoisuuden (4,5-5 mmol/l) alittaminen. Tätä on perusteltu edellä mainitulla riskitekijän ja riskin välisen yhteyden ”log-lineaarisuudella”.
Lääkityksen on lisäksi havaittu vähentävän valtimotautiriskiä, vaikka verenpaine ei olisikaan korkea. Samoin kolesterolihoidossa yleisimmin käytetty statiinilääkitys vähentää riskiä myös pienillä kolesterolipitoisuuksilla. Sairastumisriski vähenee suhteellisesti (eli prosentteina) saman verran verenpaineen tai kolesterolipitoisuuden tasosta riippumatta.
Tämä on tulkittu niin, että hoidossa kannattaa pyrkiä ”mahdollisimman alas”.
Tulkinta on virheellinen. Hoitojen vaikutus ei välittyne yksinomaan sen kautta, että verenpaine laskee tai että kolesterolipitoisuus pienenee.
Suurentunut sairastumisriski ei johdu vain verenpaineesta ja kolesterolista, vaan niiden takana vaikuttavista tekijöistä. Siksi sairastumisriskiä ei voida palauttaa ”normaaliksi” pelkästään verenpainetta ja kolesterolia lääkitsemällä.
”Mahdollisimman alas” pyrkivää hoitoa eivät tue myöskään näytöt hoitokokeista.
Aggressiivisesta kolesterolihoidosta koituva rajahyöty - eli ”kevyemmän” hoidon päälle saatu lisähyöty sairastumisen tai kuoleman ehkäisyssä - on potilaalle pieni. Valtaosa hyödystä saadaan jo kohtuullisella kolesterolipitoisuuden laskulla. Verenpaineen hoito monella lääkkeellä samaan aikaan ei tuo potilaalle lisähyötyä (ainakaan ei-diabeetikoilla). Sen sijaan haitat yleistyvät, ja lääkkeiden haitallisten yhteisvaikutusten riski kasvaa.
Verenpaine- ja kolesterolihoito tulisi kohdentaa potilaisiin, joiden valtimotaudin riski on riittävän suuri. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa hoitorajaksi on asetettu viiden prosentin riski kuolla valtimotautiin 10 vuodessa. Tällöin statiinihoito vähentää riskiä 1,5 prosenttiyksikköä (sadasta hoidetusta 1-2 hyötyy 10 vuoden aikana) ja verenpainehoito yhden prosenttiyksikön.
Riski on tuo viisi prosenttia esimerkiksi 60-vuotiaalla tupakoimattomalla miehellä, jonka verenpaine ja kolesterolipitoisuus ovat ”normaalit”. Esimerkiksi 40-vuotiaan tupakoimattoman naisen, jonka kolesterolipitoisuus on 8 mmol/l ja systolinen verenpaine 120 mmHg, 10-vuotisriski on vain kaksi promillea. Hänen todennäköisyytensä hyötyä hoidosta on alle yksi tuhannesta. Vakavien haittojen esiintymisen todennäköisyys on siihen verrattuna moninkertainen.
Valtimotaudin riski riippuu etenkin iästä, sukupuolesta, tupakoinnista ja aiemmista valtimosairauksista (mukaan lukien diabetes). Terveiltä, alle 40-vuo8tiailta miehiltä ja alle 50-vuotiailta naisilta on yleensä turha rutiininomaisesti mitata kolesterolipitoisuutta tai verenpainetta (paitsi naisten verenpaine raskauden aikana). Riski pysyy huomattavasti viittä prosenttia pienempänä, olipa mittaustulos lähes mikä tahansa!
Nykyiset hoitosuositukset opastavat arvioimaan alle 60-vuotiaiden potilaiden riskin sairastua 60 vuoden iässä ja aloittamaan hoidon, jos riski on yli viisi prosenttia. Ei ole kuitenkaan selvitetty tämän hoitostrategian lisähyötyä verrattuna hoitoon, joka aloitetaan myöhemmässä iässä todellisen riskitason perusteella.
Kolesterolipitoisuuden ja verenpaineen ahkera mittaaminen hoidettavilta on myös kyseenalaista. Mittaustuloksissa esiintyy paljon satunnaisvaihtelua, joten todellisia yksilön sisäisiä muutoksia on vaikea havaita. Mittaustulos saattaa kertoa huonosta sitoutumisesta hoitoon, mutta ongelma ei mittaamalla ratkea.
Potilaslain mukaisesti viime kädessä potilas itse päättää hoidosta.
Hoidon aikana saavutetulla verenpainetasolla ei ole juuri merkitystä valtimotautiriskin kannalta, jos systolinen paine on alle 160 mmHg ja diastolinen alle 100 mmHg. Kolesterolin osalta ei ole kunnollista näyttöä siitä, mikä hoidolla saavutettu optimaalinen kolesterolipitoisuus olisi. Lisähyöty lääkeannoksen moninkertaistamisesta on joka tapauksessa vähäinen, mutta lääkityksen haitat kasvavat.
Verenpaine- ja kolesterolihoidossa olevien potilaiden ei tietenkään pidä muuttaa hoitoaan itse vaan yhdessä hoitavien lääkäreiden kanssa.
Hoidon tarpeen määrää kokonaisvaltainen valtimotautiriski, ei verenpaineen tai kolesterolipitoisuuden mittaustulos.
Hoitorajan asettaminen on terveyspoliittinen, ei lääketieteellinen kysymys. Turhaa medikalisaa8tiota on vältettävä ja niukat voimavarat käytettävä tarkoituksenmukaisesti.
Aggressiivisista, tiukkoihin tavoiterajoihin pyrkivistä hoidoista pitää resurssit kohdistaa korkean riskin potilaiden kattavaan hoitoon, jolloin hyödyt ovat haittoja suuremmat. Lääkehoidossa annosten on oltava kohtuullisia ja valmisteiden markkinoiden edullisimmat. Turhasta mittaamisesta on luovuttava.
Ehkäisevät toimet eivät hoida sairauksia mutta kuormittavat perusterveydenhuoltoa. Ehkäisevän hoidon paremmuutta suhteessa ”parantavaan” pitää tarkastella kriittisesti, kun kohteena on yksittäinen ihminen, jonka todennäköisyys hyötyä hoidosta on pieni.
Valtimotautien ehkäisy ei estä sairastumisia kokonaan vaan siirtää niitä myöhemmiksi. Kuolema - valtimotautiin tai johonkin muuhun - on elämän väistämätön seuraus, ja sen edellytys.
Pertti Happonen
epidemiologian professori (ma)
Markku Myllykangas
terveyssosiologian dosentti
Kuopion yliopisto
 |
|
 Helsingin Sanomien toimitus
Sunnuntaidebatti
PL 80, 00089 Sanomat
|
|
|
